Desde esta perpectiva de un predominio de funcionamiento
psíquico deficitario y cristalizado, Zukerfeld propone
pensar distintas combinatorias:
- Hay un sujeto que padece una enfermedad
orgánica y presenta funcionamiento psíquico
vulnerable. Este sería el "enfermo psicosomático"
propiamente dicho - Hay un sujeto que no tiene enfermedad orgánica
pero presenta los factores que se describen como "de riesgo"
(ansiedad difusa, depresión esencial, alexitimia,
sobreadaptación), los cuales integran el constructo
vulnerabilidad. - Hay un sujeto que padece una enfermedad
orgánica y no es estrictamente un "enfermo
psicosomático", ya que no predomina en él el
funcionamiento psíquico que los caracteriza. - Hay un sujeto que la medicina
define como sano y que en la clasificación categorial
descripta no adscriben tampoco al funcionamiento
psíquico cristalizado.
Tratando de ser específicos para definir el
objeto de estudio que nos ocupa, la afección
psicosomática, deberían tenerse en cuenta estas
distintas posibilidades.
Desde otro eje que es la perspectiva de "gradientes" de
vulnerabilidad, Zukerfeld entiende que la vulnerabilidad puede
evolucionar hacia la resiliencia, a partir de funcionamientos
transformadores por acción
y efecto de nuevos "vínculos y ambientes facilitadores",
de modo que la red vincular y la percepción
subjetiva del sostén sería lo
definitorio.
Nuevamente aquí plantea lo vincular y el ambiente pero
como dispositivos alternativos a los que en la evolución temprana se presentaron
deficitarios.
El "funcionamiento psíquico de riesgo"
entonces, podría ser entendido como ese déficit
simbolizante producto de
una no correspondencia entre las posibilidades reales del
niño y la consistencia del ambiente, entendiendo como
ambiente a la madre y a los intercambios que provee en el
proceso del
desarrollo
evolutivo normal.
En el nivel clínico se observa como:
- una dificultad en el enfrentamiento de situaciones
estresantes - una baja tolerancia al
desamparo o a las pérdidas significativas - una significativa presencia de comportamientos de
riesgo - una gran pobreza de
recursos
mentales - automatismos repetitivos
- distancia afectiva y carencia
representacional
Así podría establecerse la segunda
línea predisponente que se agregaría a la
predisposición genética
que, por sí misma, no bastaría para dar cuenta de
la enfermedad psicosomática.
En esta misma dirección, Hebe Lenarduzzi (Agosto 2005)
menciona en su libro "Entre
Biología y
Cultura" lo
genético y lo adquirido como una suerte de Doble Herencia. A
partir de estos aspectos propone un concepto llamado
"circularidad causal" que contiene tres órdenes de
fenómenos que deben interrelacionarse para un posible
abordaje terapéutico:
- Hay un factor orgánico tal vez
predisponente - Hay un factor psicológico o
intrapsíquico - Hay un factor ambiental: ambiente entendido como
setting
B) La Díada Vincular Primaria como eje
en el proceso de desarrollo
He considerado el proceso evolutivo "normal" del
niño, como si se tratara de un eje longitudinal temporal,
entre el mes cero y los veinticuatro meses de edad, tomando lo
esquematizado por la Dra. Hebe Lenarduzzi.
Situando en este eje las distintas concepciones
evolutivas teóricas apreciaremos un momento de cambio en las
adquisiciones del niño alrededor de los seis meses de edad
y que tiene que ver con la paulatina construcción de su "ser independiente" en
condiciones normales.
Este momento diferencial en el proceso evolutivo nos
ofrece indicadores de
adquisiones fundacionales previas de carácter muy primario. La mayoría de
los autores postulan la importancia de lo temprano en la
evolución y que su atravesamiento deficitario
sentará las bases para la vulnerabilidad
futura.
Voy a llamar a este eje longitudinal Proceso Evolutivo
Normal en el cual, dada la dependencia extrema del infante
requerirá de un otro, encarnado en la madre o en su
equivalente de los primeros cuidados, que adquiere una relevancia
extrema y a la denomino siguiendo a Freud: Función
Materna.
Esto implica centrarnos en la Díada Madre-Hijo
como sustrato necesario para la constitución psíquica.
El Proceso culmina con la constitución lograda de
un psiquismo independiente y un cuerpo propio diferenciado del de
la madre. Esto no siempre sucede y el mecanismo de defensa a
predominio de la descarga corporal se instala.
Este trayecto del escrito tiene por objetivo
denotar, marcadamente, la preocupación teórica de
distintos autores sobre la interacción vincular primaria y el
privilegio de lo corporal en los inicios de la subjetividad, como
así también su potencialidad
patógena.
- Freud: Relación de Objeto Primaria y
la constitución del Yo
Freud refiere la existencia de tres tiempos
lógicos en la constitución estructural del Yo, que
se corresponden con instancias diferenciadas:
El yo real primitivo – El yo placer
purificado – El yo real definitivo
Esto implica considerar la Teoría
de las Relaciones Objetales que va desde la
indiferenciación o anobjetalidad de la etapa del
Autoerotismo, al Narcisismo vía Identificación y
por último a la Elección de Objeto.
En 1905 escribe "Tres Ensayos para
una teoría sexual", introduciendo la noción de
Objeto Libidinal refiriéndose a la recíproca
relación madre-bebé. Este objeto no es un objeto
externo sino indiferenciado y la constitución del objeto
pasará de la Fase del Autoerotismo al Narcisimo a
través de un nuevo "acto psíquico": la
identificación (Freud 1914). A esta nueva acción
psíquica la llama Identificación Primaria y
la define como el primer enlace afectivo con otro al cual
el yo aspira a fusionarse y cuyo resultado es un estado de
fusión
entre el bebé y el objeto (aún vivido como parte
del yo) en el que la madre y el bebé sienten completud
(sentimiento oceánico). Este nuevo acto psíquico es
la constitución del Yo.
En ¨El Yo y el Ello¨ (1923) Freud afirma
además que los efectos de tales identificaciones
serán duraderos y universales. Estas identificaciones
primarias interesan al ser, al sujeto del Yo, y su desarrollo
implica que este Yo ha alcanzado el sentimiento de existencia.
Esto implicará considerar que la Función Materna ha
sido adecuada: La relación con la madre es la matriz de
todas las relaciones ulteriores.
En la constitución del Yo, debemos tener en
cuenta que al comienzo no hay un Yo psíquico sino un Yo
Orgánico (Freud 1914). Cabe aquí mencionar la
noción de apuntalamiento: sobre el cuerpo biológico
sede de la necesidad, se acopla la sexualidad.
Las zonas corporales funcionales situadas en los límites
entre el cuerpo y el exterior, son también sede de la
libido y se constituyen en zonas erógenas.
El bebé durante ese primer semestre de vida debe
procesar con su psiquismo incipiente grandes cantidades de
energía afluentes que se le presentan como "angustia
automática". El quantum de energía pulsional
deberá ser simbolizado y ligado a representaciones. Para
ésto es fundamental el papel de la madre evitando la
toxicidad pulsional mediante el filtro y el simbolismo de su
propio psiquismo.
También en esta época se construye la
imagen
corporal, debiendo integrar mentalmente las sensaciones
táctiles, térmicas y cenestésicas
despertadas por el contacto estrecho con el otro. A medida que se
realiza esta integración se va constituyendo un cuerpo
erógeno diferenciado del cuerpo orgánico original.
"El Yo es ante todo, dice Freud, una esencia cuerpo, no
sólo una esencia superficie, sino, él mismo, la
proyección de una superficie". El Yo queda
indisolublemente ligado al cuerpo.
- Wilfred Bion: Reverie
Materna
El postula una capacidad empática: la Reverie
Materna (ensoñación) es la capacidad de la
madre para contener las angustias y los estados altamente
desestructurantes del niño. Hay en el inicio un estado de
alteración interna del bebé. Esta capacidad de
contención alude a que la madre logrará simbolizar
para el niño lo que en éste es puro afecto,
a fin de poder
descargar y por ende reducir dichos estados. Bion en "Aprendiendo
de la experiencia", agrega: "Si la madre falla, entonces una
nueva carga cae sobre la capacidad del lactante". El niño
no puede por sí mismo lograr la deriva de la emergencia
pulsional, ni calmar sus estados de zozobra -una suerte de terror
sin nombre-, ni apaciguar los dolores que en su cuerpo se
exteriorizan".
Queda así afectada la función del
pensamiento, en su sentido primordial: la habilidad para
pensar en la propia vida emocional, para acceder luego a la
posibilidad de captar los procesos
mismos del pensamiento,
careciendo de la capacidad de imaginar, soñar,
ensoñar y jugar. El resultado será una
división entre el "pensar con realidades", que
está sobrevalorado y el "pensar con
fantasías", que resulta descalificado, careciendo de
la intuición para captar los hechos del mundo interno
propio y del de las personas importantes en su vida.
Falla la traducción en el pasaje por el otro –
madre.
Lo que se manifiesta como fenómeno
somático entonces es aquello que no se puede soportar, por
no poder acceder al proceso de psicologización. Esto
provocará una falla o defecto en la capacidad de
simbolizar del niño.
- Winnicott: la función de
Holding
Una vez salido del útero materno, es
función de la madre contener al bebé funcionando
como un sucedáneo del útero biológico
creando las condiciones de un setting, un ambiente
facilitador.
Winicott habla de una Preocupación Materna
Primaria que es la capacidad empática de la madre, el
Holding materno, para entender las necesidades del bebé.
Ella permite dar continuidad al ambiente que en caso de ser
discontinuado interrumpirá la continuidad del ser (being)
del bebé. Por el estado de
desvalimiento originario la interrupción de la continuidad
no produce "frustración" sino "amenaza de
aniquilamiento".
El bebé se encuentra en un estado de "No
integración" y "Desorganización Primitiva", lo que
equivale a decir en la etapa de Dependencia Absoluta. Los
cuidados pacientes de la madre permiten que el desarrollo se
inicie sin que se comprometa la "Unidad Psique-Soma" del
bebé.
La madre "suficientemente buena" permitirá al
bebé la experiencia de la "Ilusión de
Omnipotencia", experiencia creadora de fusión. Se
desarrolla así el proceso de integración y de
personalización (vive dentro de un cuerpo que es él
mismo y, como ser encarnado, se vincula con el mundo que no es
él mismo (lo distinto de mí), el sendero para la
creación de un Self Verdadero. La madre tiene una
función de "espejo".
La falla ambiental, entendiendo como ambiente a la madre
y a los intercambios que provee, provocará la
conformación de un Falso Self, y a través de
él, el bebé se transforma en "la madre de sí
mismo", ocultando y protegiendo en su interior al verdadero self
embrionario y disociado. Habrá ¨miedo al derrumbe¨
(Winnicott, 1963), una experiencia de vulnerabilidad
máxima.
- Spitz: La función materna
introyectada
Spitz en 1946 estudió la depresión llamada
Anaclítica, como una forma patológica de
depresión en bebés de hasta seis meses de edad,
etapa de máxima dependencia Retoma el tema de las
relaciones recíprocas entre la madre y el bebé y
realiza observaciones sistematizadas de los vínculos entre
ambos. No se trata simplemente de una presencia física, sino de una
presencia con conexión empática. Describe cuadros
clínicos en los cuales el bebé puede llegar a
la muerte por
falla de la función materna, entendiendo esta falla tanto
como ausencia física materna prolongada insoportable para
el bebé como a la ausencia cualitativa adecuada donde la
madre está físicamente pero desconectada y ausente
de las necesidades del bebé. Estos resultados se
conocieron como "fenómenos de hospitalismo".
Observa en algunas madres grandes oscilaciones en el
humor, estados de repulsa, hostilidad, depresión,
solicitud exagerada, etc. Estas madres angustiadas, deprimidas,
rehusan el contacto con sus hijos y restringen la
satisfacción de la necesidad dificultando el proceso
identificatorio.
Retomando a Freud, Spitz afirma que la
identificación primaria se refiere al estado de
indiferenciación yo-no yo. Se trata de un estado de
carencia no solo de estructuración psíquica, sino
también de fronteras entre lo psíquico y lo
somático. En este estado, el bebé tiende a sentir
como propias aquellas acciones que
provienen del mundo externo y que calman su estado de
tensión de necesidad. Si estas experiencias son
satisfactorias, se refuerza su sentimiento de omnipotencia, en
cambio si fracasa el encuentro con el objeto que calma la
tensión de necesidad; esto es vivenciado como parte del yo
y el bebé sentirá que él fracasa.
Al mismo tiempo, la
falla del agente externo no diferenciado del yo es vivida como
falla del propio self. Esta falla acarreará posteriormente
dificultades en el proceso de
separación-individuación (Mahler, 1957,1960 Etapas
Evolutiva)
Spitz afirma que "el camino hacia la
individuación pasa a través de las identificaciones
secundarias, pues el niño ha de adquirir las técnicas
de su madre de cuidar de él, de velar por él (y
ésto sólo lo logra por identificación),
antes de que sea capaz de separarse a sí mismo de ella y
convertirse en un individuo
independiente". Este autor sostiene que mientras la
identificación primaria es un estado, la secundaria es un
mecanismo.
Si la madre aporta calma y selecciona estímulos
externos, regula la tensión, satisface la necesidad, y
brinda alivio, si estas funciones de
regulación son exitosas, se internalizan y se logra una
separación progresiva de la madre. Si por el contrario no
se logran, resulta imposible separarse de ella y por lo tanto se
tienen sensaciones de indignidad, vacío e impotencia. La
función materna introyectada –vía
identificación primaria- no lograda, en el adulto se
observa clínicamente como confusión y dificultades
para diferenciarse.
- Ericsson: La confianza
básica
Este autor postula retomando a Freud la
constitución del Yo desde un estado en que la identidad es
una cuestión fisiológica mantenida entre la
necesidad de recibir del bebé, y la necesidad materna de
dar.
En este intercambio la madre creará la
sensación de confianza, concepto que Ericsson menciona
como "Confianza Básica".
Es, el primer sentimiento de integridad, sobre el que el
bebé se apuntala en su camino hacia la identidad. (1958)
Dice "como requisito fundamental de la vitalidad mental, ya he
propuesto un sentimiento de confianza básica, una actitud
penetrante hacia uno mismo y hacia el mundo, derivada de las
experiencias del primer año de vida". El polo negativo de
la experiencia, que podemos llamar falla de la función
materna es la "desconfianza básica" adquirida
también en la temprana infancia.
El estado de confianza implica no sólo que uno ha
aprendido a "apoyarse en la mismidad y continuidad de los
proveedores
externos, sino también que puede confiar en sí
mismo y en su capacidad para enfrentar necesidades; en su
capacidad de ser lo suficientemente merecedor de
confianza".
- Piera Aulagnier: Inscripción del
Pictograma Positivo
Ella plantea un primer modelo
relacional de la madre y el bebé a partir del "encuentro
originario" boca-pecho.
El encuentro inaugural entre el recién nacido y
el mundo se concretiza en la primera experiencia de placer: el
encuentro que constituye lo que ella llama "objeto-zona
complementaria". El psiquismo del recién nacido
deberá metabolizar, asimilar un espacio fuera de la
psiquis, deberá volverlo homogéneo con su espacio
psíquico.
Conceptualiza un aparato psíquico humano que
comporta tres registros de
inscripción, tres "espacios", tres funciones
específicas engendrando tres tipos de procesos, tres
diferentes producciones:
- el registro
originario que engendra un pictograma; - el registro primario está en la fuente del
fantasma produce una representación escénica,
una puesta en escena - el registro secundario produce una
representación ideica, una puesta en
sentido
Los registros primario y secundario, para P. Aulagnier
se refieren a las concepciones freudianas, ya clásicas,
que tenemos de los procesos primario y secundario.
En cuanto al registro originario, es postulado por la
autora como anterior- en la ontogénesis y en todo
funcionamiento psíquico actual- al funcionamiento primario
y secundario. Por esto originario, fundante.
El proceso originario tiene por función inscribir
en la psiquis las experiencias corporales. Pero el
funcionamiento originario presenta la siguiente particularidad:
Las experiencias corporales positivas, agradables, o comportando
una frustración "normal", es decir, no sobrepasando cierto
márgen de tolerancia, se inscriben naturalmente en la
psiquis precoz y desencadenan, por la alucinación primaria
del placer esperado, un proceso de fantasmatización
primaria que contribuye a constituir un verdadero aparato
psíquico.
Por el contrario – y es acá donde lo
Originario se distingue del Proceso Primario – si las
experiencias corporales del bebé son intolerables, el
proceso originario no inscribirá psíquicamente sino
la nada, rehusándose a inscribir el dolor. De este modo se
constituirá en el psiquismo un blanco, un vacío,
lugar de aspiración de la violencia y
odio originarios: violencia y odio contra lo fuera-de-sí
demasiado prematuramente experimentado, y contra el sí,
contra el funcionamiento psíquico mismo. La psiquis precoz
(que normalmente se constituye representándose,
reflejándose en su propia producción), no cesará entonces de
autodestruirse, rechazando su producción. Es así
como se crea la potencialidad psicótica para
ella.
Entonces. al comienzo de la vida, el registro y el
proceso originarios sólo funcionan bajo esta forma
específica de inscripción que P. Castoriadis
Aulagnier llama pictograma, que comporta dos formas: el
pictograma positivo, que inscribe el placer, y el pictograma
negativo o de rechazo (del dolor) que no inscribe sino un blanco,
un deseo de no-deseo.
El pictograma, primera actividad del aparato
psíquico, que permanecerá como "fondo
representativo" de todo nuestro funcionamiento psíquico
ulterior, no es fantasma, sino que es una marca, una
impresión en la psiquis que es "a la vez
representación del afecto y afecto de la
representación". El afecto, en tanto que experimentado de
lo Originario, no conlleva una fantasmática; tiende hacia
una acción: de atracción o de rechazo. Lo
Originario es un impensado. Pero, sobre esta base de vivencia
bruta es donde se desplegará secundariamente la
fantasmatización en un desarrollo normal.
En el caso en que prevalezca el pictograma de rechazo,
el odio, la violencia, la muerte y al
extremo, el silencio psíquico se instalarán para
dar orígen en el desarrollo de Aulagnier, a la psicosis.
Si el encuentro boca-pecho no se inscribe como
pictograma positivo por falla en la díada madre-hijo, y
rehusándose a inscribir el dolor la inscripción que
se realiza constituirá un blanco en el psiquismo, "la
psiquis precoz no cesa de autodestruirse", es el deseo de no
deseo.
- J. Lacan: El Estadío del Espejo y la
Holofrase
Para Lacan el Fenómeno Psicosomático no es
una estructura,
puede estar presente en cualquier estructura.
Lacan (1997) propone al Estadío del Espejo como
un momento fundante donde el bebé pasa de la
fragmentación a la unificación a través de
una imagen, y en el cual intervienen los tres
registros:
- Simbólico: la acción del significante
sobre el cuerpo - Imaginario: alude al organismo vivo y a una
imágen - Real: lo no significable
Dice que lo psicosomático está
profundamente arraigado en lo imaginario y este registro
imaginario es el formador de la función del Yo,
función de la imagen. El yo pasa a ser un objeto para el
sujeto en la identificación. Para el registro
simbólico entra la madre, como otro que le permite al
bebé reconocerse: "esa imagen del espejo es
Yo".
En el Fenómeno Psicosomático va a decir
Lacan falló lo simbólico y se hace una
inscripción directa en "lo real" del cuerpo. Algo queda
por fuera, no libidinizado. Al no intervenir en la cadena
significante sino en lo biológico, se produce un
holofraseo del primer par de significantes S1 y S2, no hay
intervalo donde pueda surgir el efecto sujeto, están
pegados, congelados. Esto lo dice en el Seminario XI: la
Holofrase es una palabra con sentido unívoco, no desliza
significantemente sino que produce una respuesta a la manera del
SIGNO.
Al no haber Función Afánisis no hay
vaciamiento de goce y el órgano afectado en lo real se
comporta como un cifrado. Habría investidura libidinal
intraorgánica, vinculado al Autoerotismo, previo al
Narcisismo, para ese goce local no hubo mecanismo de
Represión sino una Forclusión Local. Se trata de un
conflicto
transformado en materialidad no mediatizado por lo
simbólico.
La holofrase es como la primer marca del trauma sin otro
significante que le pueda dar sentido. La utiliza para explicar
lo que ocurre tanto en la debilidad mental como en el
fenómeno psicosomático. La lesión
psicosomática es marca holofrásica en un
órgano corporal. El fenómeno psicosomático
sería una marca en lo real del cuerpo, no hay
representación simbólica de la lesión en el
cuerpo imaginario y no hay posibilidad de interpretación por vía de la
palabra.
Cuando habla de inducción significante se trata de un
significante puesto por el otro de los significantes que en un
primer momento es la madre, esto afecta al cuerpo. La
intervención del otro de la diada, la madre
adquirió la modalidad de la inducción significante
sin poner en juego la
afanisis. El sujeto no está representado por un
significante en la cadema. El psicosomático no hace
cadena, se trata de una formación del objeto a, como el
acting out y la alucinación. No se trata de una
formación del Inconciente a la manera del síntoma,
el sueño, el acto fallido, regulados por un Goce
Fálico. El fenómeno psicosomático
está regido por un Goce Autoerótico Local y
Congelado.
- J. Mc Dougall: un cuerpo para
dos
Elabora una hipótesis acerca del tipo de funcionamiento
mental y la
organización dinámica de la
personalidad que pueden incrementar la vulnerabilidad
somática.
Define al trastorno psicosomático como una
reacción al desamparo psíquico mediante
manifestaciones netamente somáticas. Habla de "potencial
psicosomático" en todos los individuos debido al cuerpo
como lo primario en los modos de conocimiento y
de interacción.
Por ejemplo, cuando hablamos del "ejercicio de la zona
erógena oral", nos referimos a mucho más que a la
puesta en práctica de un órgano. Hablamos, en
definitiva, de aquel ejercicio que va a proporcionar al
bebé la primera idea del mundo.
En el estado funcional madre-bebé que se expresa
en la fantasía de tener "un cuerpo para dos", está
claramente expresada la falla en la función: Este proceso
deficitario, impide la individualización, la
diferenciación entre el cuerpo propio y el ajeno El
vacío interior dejado por una introyección
deficiente de la función materna tiende a solucionarse con
relaciones adictivas con personas o sustancias. El dolor
psíquico es expulsado por intolerable, y el cuerpo es
vivido como ajeno.
Prevalece un modo de descarga en acto cuya
característica es que requiere de un mínimo
procesamiento psíquico: los Actos Sintomáticos
constituyen una retirada de las situaciones dolorosas, no son una
solución a un conflicto, son pura descarga. El niño
es un objeto de necesidad vital para la madre, no de deseo. La
madre es así un abismo a ser llenado y el niño no
cuenta en su subjetividad: concepto de "madre abisal" y la
contrapartida del "niño tapón". El contacto es
vivido como miedo a ser absorbido por la madre (temor de
engolfamiento).
Al no poder generarse la experiencia de fusión
con el objeto, como indica Winnicott no habrá
"Ilusión de Unidad", precondición necesaria para
que se pueda dar luego una separación del objeto, y el
cuerpo o ciertas zonas de él, son vividas como propiedad de
la madre de la primera infancia.
- Pierre Marty: La insuficiencia del
preconciente y el pensamiento operatorio
P. Marty en el texto "La
Psicosomática del Adulto" (2003) menciona insuficiencias
del preconciente y las pone en relación con deficiencias
congénitas o accidentales de las funciones sensorio
motrices del niño o de la madre, y aclara "las más
de las veces referidas a las carencias de los
acompañamientos afectivos de la madre".
Habría un Aparato Mental insuficiente que ha
obstaculizado la organización témporo espacial
individual, el Preconciente y el Yo. Aparece como una forma del
Yo Ideal, aspecto conservado o recuperado del Narcisismo
Primario, y se presenta como un rasgo de carácter y de
comportamiento.
La adaptación del individuo a sus condiciones de
vida, cuando se ve rebasada en psicosomática corresponde a
la noción de traumatismo. Las circulación del flujo
de excitaciones está obstaculizada por esta insuficiencia
original del Preconciente, que falla en el proceso de
Mentalización.
P. Marty y M.Uzan mencionan entonces una cierta
incompletad en la constitución subjetiva que lleva a
somatizar y en la díada hay una madre no empática
con la cual el sujeto no ha podido entablar una relación
de objeto vía identificación. Lo traumático
desborda el aparato y deviene una desorganización
psicosomática con enfermedad de tipo evolutivo.
Hay un fondo representacional que tiene la forma de una
Depresión Esencial, transformada en un estado
crónico y no ligada a objetos libidinales. Hay borramiento
de los procesos psíquicos de proyección,
introyección, desplazamiento, y no hay como en la
Depresión Neurótica sentimiento de culpa. Esto
tiene que ver con la prevalencia del Yo Ideal que sería
inconsistente con la presencia de un Superyó
pos-edípico dice P.Marty.
Las manifestaciones clínicas son un pensamiento
empobrecido, insuficiencia de recursos, sueños blancos
cuyo contenido no entra en vía asociativa, discurso
alexitímico, uso de la palabra no simbólico sino
como descarga de tensión.
- David Liberman: La
Sobreadaptación
Liberman postula que Sobreadaptación y Enfermedad
Corporal son dos aspectos de una misma
patología.
Paradójicamente el síntoma orgánico
es una señal de alarma que emite el cuerpo del sujeto
indicando el momento de ruptura con la realidad exterior. En este
sentido la Enfermedad Orgánica constituye en el paciente
psicosomático la noción freudiana de "Angustia
Señal" por contraposición a la angustia
automática presente en los mecanismos defensivos que le
permiten la sobreadaptación a normas y el corte
del vínculo con la interioridad corporal y emocional. Este
mecanismo de defensa es primario y se denomina:
Escisión.
Hay madres no empáticas, cuya interacción
produce alteración en el desarrollo de la simbiosis
evolutiva normal. Como consecuencia de ello el bebé
polariza su atención en el objeto y desde una
fantasía de reparación maníaca cercena,
escinde, la percepción de los estados emanados del
interior corporal.
¿Por qué ocurre la patología de la
sobreadaptación?
Liberman dirá que porque hubo fallas, un fracaso
en el logro de la Simbiosis Evolutiva Normal y resultante de esta
falla habrá dos tipos de configuraciones vinculares
patógenas, que él conceptualiza como Puntos de
Fijación.
Fracaso en la simbiosis: se da una escisión
precoz mente-cuerpo. Los tres primeros meses de vida del
bebé
- Madres narcisistas que bloquean las proyecciones
hostiles del bebé. El objeto materno es intolerante,
no empático - Las identificaciones violentas van al interior
corporal, al órgano que enfermará - Self ambiental hiperdesarrollado para satisfacer el
pacto narcisista implícito en los padres - Hijo Ideal al que debe adaptarse el hijo real, es
un objeto idealizado del Yo materno. - No hay función piel
(continente) - El cuerpo maternal es vivido como una superficie
que rebota. El rebote produce hostilidad y
desorganización. Se dan descargas
corporales.
Fracaso en la Personificación –
Individuación: entre los 12 y 18 meses de edad, con el
logro de la bipedestación y la diferenciación
externo-interno.
- Exigencias al niño de control
emocional, muscular y esfinteriano - No hay crisis de
ansiedad - La sobreexigencia es vivida como pérdida de
sostén y entonces hay adherencia mental a normas que
funcionan como un Exoesqueleto (ilusión de
simbiosis) - Falla materna en su función radar
guía de los alejamientos espaciales inherentes a la
construcción simbólica - Instauración precoz del Principio de
Realidad
El paciente psicosomático es hiperadaptado al
mundo externo, adaptado a normas que le sirven como
sostén. La imágen corporal configura lo que
Liberman llama "símbolo fachada", no es un verdadero
símbolo y se logra por "adhesión mimética" a
los datos de
superficie. No hay interioridad.
Plantea ciertas representaciones corporales que indican
la falla en la función piel continente materna: Cuerpo en
Carne Viva, Cuerpo Amurallado, Cuerpo Bolsa y Cuerpo
Esfínter.
Para ello se dan según Liberman dos condiciones:
estas mamás al decir de Marta Bekei psicomatizantes,
incapaces de decodificar las ansiedades del niño y por
otro lado, niños
sensibles que polarizan su atención sobre el estado del
objeto, con reversión del rol.
- Angustia de alteridad: su presencia como
indicador de salud: Sami
Alí
Este es un momento en el desarrollo del bebé de
marcada importancia. Así es que como angustia del octavo
mes (Spitz) o en otros modelos
teóricos como el desarrollo de sus modelos de
comprensión, aparece este organizador a partir del cual
inferimos la capacidad del niño para reconocer al
extraño: ha inscripto la categoría de lo
extraño.
El niño puede ahora discriminar los rasgos de
diferentes personas y esto significa que se está
instalando la continuidad de las investiduras objetales
(relación presencia – ausencia).
Los bebés con predisposición
psicosomática no tienen la señal de angustia porque
se adaptan precozmente a los requerimientos del
ambiente.
Sami Ali aporta diciendo que lo que realmente produce la
angustia en el niño es que el semblante del extraño
perturba la ilusión constitutiva de la primera identidad,
de ser idéntico al otro. Está en función de
darse cuenta de la diferencia, de percibirse diferente del
objeto, como si ser distinto del otro no implicara tener una
identidad separada sino no tener identidad.
C) Un modelo explicativo del proceso temprano de
desarrollo: David Maldavsky: Conciencia
Originaria y Desestimación del Afecto.
Recordemos inicialmente que en el modelo teórico
freudiano, la libido, como cantidad de excitación,
sólo puede presentarse en dos estados, en el de
circulación o en el de descarga.
En su texto "Teoría y Clínica de los
Procesos Tóxicos" David Maldavsky propone una lectura de la
afección psicosomática como "Afecciones
Tóxicas", y, al hablar de toxicidad se remite a
situaciones clínicas donde en sus propias palabras, hay
estasis pulsional, que es procesado a través de mecanismos
de defensa específicos.
Freud en el Proyecto de 1895,
menciona que las cantidades de excitación nerviosa en
circulación, producen efectos por su magnitud: llevan a la
descarga o sobrecargan el sistema (quantum
no tramitado). Si tenemos en cuenta que el surgimiento de la vida
psíquica tendrá que ver con la trasmutación
de estas cantidades de energía en cualidades
psíquicas, estamos en la necesidad de definir el proceso
de constitución de la Conciencia.
El nacimiento es un estado original de alteración
interna, que carga violenta e intensamente al sistema. Siguiendo
el modelo, toda alteración somática será
siempre fuente de cantidades de excitación nerviosa. Este
incremento de cantidad se plasma en la conciencia inicial como su
primer contenido, un afecto, y es conducido a una descarga motriz
inespecífica y automática, el llanto, que
través de la intervención de la persona auxiliar
se irá configurando como llamado. Este es el núcleo
fundante de la Conciencia Primordial.: Afecto.
Tomemos en consideración que el bebé en
principio sólo registra cantidades, frecuencias, ritmos, y
el incremento de excitación interna le generará un
incremento de tensión displacentero. Este es el estado de
tensión que pasa a la conciencia primordial como una
"cantidad disruptiva", un exceso, sentido como un afecto. El
primer contenido de esta conciencia primordial es entonces un
Afecto, derivado de la tensión energética
incrementada.
Continuando con Freud, las cantidades transmiten su
contenido por vía de variaciones de ritmos, con un
mecanismo en el que también intervienen variaciones
generales cuantitativas. Estas últimas
intervendrían en el reconocimiento del tono afectivo del
sistema, por ejemplo, de la imperiosidad de una descarga motriz
(Bodni-Psicopatología General).
El otro de la díada primordial (madre de los
primeros cuidados) producirá una cualificación a la
descarga automática. El llanto, pura cantidad de
excitación, se irá convirtiendo por
mediación del otro, en una acción voluntaria que
busca la acción específica para el cese de la
tensión displancentera producida, por ejemplo, por el
hambre. Se efectiviza la proyección primaria de lo
intrasomático y se van a ir realizando localizaciones
libidinales en regiones corporales específicas del
bebé, así se irán fundando las zonas
erógenas, despegándose de las funciones vitales
corporales mediante el esquema del Placer –
Displacer.
¿Cómo se va diferenciando esta Conciencia
Primordial del bebé?
Para comenzar a explicar podemos decir que en el inicio
hay una Conciencia Primordial, órgano de
cualificación de lo cuantitativo (Maldavsky).
A esta organización primitiva le
corresponderá el registro tanto de los Afectos como de los
Matices Sensoriales.
A ello le corresponderá también un
Mecanismo de Defensa específico que Maldavsky define como
la "Desestimación (Verwerfung) del Afecto". Este mecanismo
produce la desaparición del afecto sentido y tiene que ver
con la forma originaria del desarrollo de la conciencia en su
actuar en el sentido de cualificar los estados pulsionales. Hay
proyección de libido intrasomática y
desestimación del afecto.
Cabe aclarar que hay también un Yo agente de esta
defensa y es el que Freud denomina Yo Real Primitivo. Esta
instancia usa el mecanismo de Fuga , el único que le es
posible instrumentar y de este modo discrimina el Mundo Interno
del Mundo Externo: el Mundo Externo le es indiferente, se "fuga"
de él. El bebé desestima el mundo
exterior.
De esta manera y mediante el soporte de la
función materna, díada primaria, se irá
constituyendo el psiquismo cualificante de las etapas de
desarrollo posterior.
Si se producen fallas en la constitución de la
Conciencia Originaria se producirán puntos de
fijación libidinal Yoica, por exceso no tramitado, y lo
que se activará luego, en la afección
psicosomática, es este punto de fijación donde la
energía circulante es Libido Intrasomática,
surgiendo manifestaciones corporales por imposibilidad de su
procesamiento psíquico (estasis libidinal).
¿De qué tipo de estímulos habla
Maldavsky?
Hay dos tipos de incitaciones: las químicas,
más del lado de la Neurosis Actuales
(Freud), y las Mecánicas, correspondientes al modelo de
las Neurosis Traumáticas y que, indica, son potenciales
introductoras de la tendencia a la inercia pulsional.
Para él las afecciones tóxicas tienen que
ver con el modelo de las Neurosis Traumáticas y por ende
implican riesto en la economía pulsional
dado que esa inercia tiende al vaciado de la tensión
vital.
El sitúa también, a la modalidad
freudiana, puntos de fijación libidinal y regresiones
pulsionales a estadíos de fijación originados en un
momento muy primario de constitución subjetiva. Ante la
situación traumática, por ejemplo estímulos
sobredimensionados, se instala la defensa y se produce la
regresión: a qué etapa de desarrollo: a esta etapa
primaria anobjetal. Si tenemos en cuenta que la coraza
antiestímulo en este momento de desarrollo es la madre que
con sus conductas de holding aisla al niño de los excesos,
podríamos hablar de interacciones primordiales
madre-bebé psico-somatizantes.
Siguiendo a Maldavsky entonces, en el inicio hay una
Conciencia Primordial que se constituye en el órgano de
cualificación de lo cuantitativo, y es el órgano
psíquico incipiente responsable del registro de los
afectos y de los matices sensoriales (percepciones –
sensaciones). El primer "organizar" del psiquismo es esta
conciencia primordial.
En los procesos tóxicos la actividad perceptual
también está alterada, habría como ciertos
rasgos específicos de la percepción:
Para que haya percepción conciente debe haber
investidura libidinal
La atención psíquica en los procesos
tóxicos no se produce. Hay más bien,
atención reflectoria
La conciencia no captará de lo sensible
más que las frecuencias, retraída así a sus
modalidades primordiales
La percepción en definitiva, es una
percepción sin conciencia
Para explicar el funcionamiento de este aparato
psíquico deficitario recurre al modelo de Tustin acerca de
las percepciones autoengendradas propias en el autismo, y a
Lacan en su teorización acerca del fenómeno
psicosomático como marca numérica muda.
- Coraza Protectora Antiestímulos (Tustin):
"el paciente se rodea de percepciones autoengendradas, es
como una "percepción sin conciencia", la conciencia
está anulada". - Fenómeno Psicosomático: es una marca
numérica, donde sólo importan las frecuencias,
los períodos, que permiten establecer equivalencias no
simbólicas entre estímulos mundanas
(experiencia de Pavlov).
Hay entonces fijación en este período
constitutivo en donde prima la captación de ritmos y
frecuencias, que Maldavsky menciona como estados crepusculares o
autohipnosis, donde se dan percepciones sin conciencia. Si la
conciencia no se desarrolla, el psiquismo es deficitario en su
función de procesar estímulos.
Hay incremento de estímulos, a la manera de los
estímulos intrusivos de las Neurosis Traumáticas:
es un estímulo mecánico y provoca la tendencia a la
inercia. Maldavsky explica que más que por el exceso de
estímulo es porque el sujeto está retraído,
con su libido orientada a lo endógeno y con una coraza de
insensibilidad dirigida al mundo de la percepción. Le
produce un golpe. El mundo está desinvertido y el
estímulo tiene efecto de Intrusión Mecánica. El aumento del dolor que produce,
vacía la energía de Eros y por tanto no crea
conciencia, no queda huella anémica de la
situación.
Este proceso podríamos decir es el que
sobrevendría como efecto de una función madre no
continente, de una madre deficitaria en los mecanismos de
para-excitación que aislan de los excesos de
estímulos al bebé.
En esta intersección la Función Madre es
determinante: si es lo suficientemente buena, le permitirá
ir modulando los estímulos a fin de hacerlos tolerables,
dando lugar así a la constitución de su Yo como
aparato de conciencia cada vez más elaborado y con
Mecanismos de Defensa más adecuados a la
realidad.
En la interacción temprana es entonces, donde se
irán modelando los caminos para la somatización,
una predisposición que tal vez se monte sobre la
disposición genética y suscite en el sujeto la
aparición de enfermedad orgánica.
En razón de ello la díada constituye el
punto de partida tanto para la subjetivación, así
como, para hacer consistente el planteo respecto de la
vulnerabilidad psicosomática antes
desarrollado.
Conclusiones
El psicoanálisis ha ido diferenciando un campo
específico para la Afección Psicosomática.
Para ello ha debido producir a partir de la investigación de los fenómenos, un
cuerpo teórico novedoso, una nueva lectura diríamos
de los esquemas intervinientes. Han surgido sub especialidades
como la Psico-oncología, la Psico-Cardiología, la
Psico-Dermatología, etc.
Se consideraron desarrollos de otras ramas de la salud,
y también de la Psicología de la
Salud. Tal el concepto de Vulnerabilidad
Psicosomática.
Podríamos decir que se ha hecho hincapié
en lo Temprano del Desarrollo Evolutivo que es hacia donde
confluyen las problemáticas del Narcisismo, y dentro de
ellas, la psicosomática Lo temprano y su vehículo,
la Díada Primaria, requirieron de mayores
presiciones.
En la Argentina se produjo un movimiento a
partir de ciertos autores tales como Chiozza, Garma, Liberman,
Maldavsky, Lenarduzzi.
Recorto algunos conceptos que me surgieron a partir del
trabajo
integrador:
- Hay modalidades de funcionamiento psíquico con
déficits simbolizantes que presentifican un estado
vulnerable y de riesgo - La vulnerabilidad es una marca gestada en la primera
infancia en el proceso del desarrollo evolutivo - Hay situaciones traumática tempranas que son
abordadas mediante mecanismos de defensa que en su modo
cristalizado producen una "deformación del
Yo" - En las etapas de desarrollo evolutivo psicosexual se
producen fijaciones: Intra Somática, Oral Primaria, Oral
Secundaria, Anal Primaria, Anal Secundaria, Fálico
Uretral y Fálico Genital. En la afección
psicosmática se activará la Pulsión
Intrasomática correspondiente al estadío
evolutivo más primario - El sustrato para la configuración de la
personalidad
está conceptualizado como "Vincular", desde las primeras
interacciones y hasta las futuras tramas vinculares sociales.
La personalidad se va armando incluída en
vínculos - La naturaleza
del vínculo primordial tiene importancia determinante en
la constitución de la conciencia-Yo, que desencadena su
proceso consituyente a partir de procesos corporales y
progresivamente llega a las adquisiciones cualificantes
responsables de la Representación Psíquica como
inscripción - Las modalidades de funcionamiento del Yo dependen de
fijaciones pulsionales y de los mecanismos defensivos
subyacentes, como así también de las
identificaciones y traumas, pudiendo llevar a una hipertrofia
del Yo y a una ausencia de plasticidad que deriva en la
estereotipia de los lazos afectivos:
sobreadaptación - La naturaleza del mundo sensorial en tiempos
primordiales hace a una captación por la
percepción – conciencia de los estímulos
como captación de cantidades, frecuencias, ritmos,
períodos, más que cualidades. Es así que
el exceso es disrupción del ambiente e inhibe la
posibilidad de conciencia, y por ende, de desarrollo
evolutivo. - Las madres están incluídas en los
postulados teóricos de distintos autores mencionadas
como: Madre no psicosomatizante, Suficientemente Buena,
Función Materna, Función de
Acompañamientos Afectivos de la Madre, Madre Continente,
Función Piel de la Madre, Coraza Antiestímulos,
etc. Todo ello a fin de dar cuenta de esta matriz, modelo de
todos los vínculos posteriores del sujeto - Hay puntos de intersección que visualizamos
entre lo psíquico, el ambiente como setting y lo
genético adquirido.
Retomando la noción de Diada, será
considerada como ese ambiente facilitador, hará las
veces de soporte a la evolución aportando su propio
aparato simbolizante para el bebé, actúa como
mediador, como aparato metabólico.
En este sentido, la falla en este "dispositivo"
vincular-vinculante, provocará el modo de funcionamiento
que constituye por sí mismo, la predisposición
adquirida que llamamos "Vulnerabilidad
Psicosomática".
Lic. Patricia Sabattini
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Lecturas de lo Psicosomático. Buenos Aires: Lugar
Editorial. - Celerier Marie Claire "La somatización: Una
patología del apego y la influencia" Revista de
la APA Volumen - Bodni Psicopatología General
- Maldavsky Teoria y Clinica de los Procesos
Tóxicos - Maldavsky Pesadillas en Vigilia
- Lenarduzzi Hebe Entre Biología y Cultura Ed.
Biblos
Autor:
Lic. En Psicología Patricia
Sabattini
Matrícula N° 42500
Fecha:12 de Diciembre de 2007
- Psicóloga recibida en la Universidad
de Buenos Aires graduada en 2006 - País de residencia: Argentina, Buenos Aires,
Capital
Federal - Fecha de nacimiento: 17 de febrero de
1958 - Domicilio: Avda. Luis María Campos 1435 9°
A Capital - Teléfono:005411-4785-7050
- Celular: 005411-156-726-0553
- Formación de Posgrado en la Asociación
Psicoanalítica Argentina – APA - Integrante del equipo asistencial de Nueva Fuente,
Asistencia y Docencia en
Psicosomática - Integrante del equipo asistencial del Programa de
Prevención de Riesgo Cardiovascular del Hospital Houssay
de Vicente López - Miembro Adherente de la Asociación Argentina
de Salud Mental - Asistencia en consultorio privado en Area
Clínica Psicosomática
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